Formulieren voor de aanvraag van tegemoetkomingen voor revalidatieverstrekkingen
Met deze aanvraagformulieren vraagt een revalidatievoorziening de tegemoetkomingen voor de revalidatieverstrekkingen aan. Ze doen die aanvraag bij het ziekenfonds van de zorggebruiker.
Een aanvraag bevat altijd minstens:
-
het administratief luik (docx bestandDeel 1 - identificatie zorgvoorziening (63 kB))
-
Tot en met 30 april 2021 mag u nog gebruik maken van versie GEZ-2020/10. Gebruik bij voorkeur het nieuwe formulier (versie GEZ-2021/01)
-
Vanaf 1 mei 2021 dient steeds deel 1 - Versie GEZ-202/01 gebruikt te worden. Aanvragen met een oudere versie voor prestaties die starten na 30 april zullen niet meer behandeld worden door de verzekeringsinstellingen
-
- de geïnformeerde toestemming van de zorggebruiker (docx bestandDeel 2 - geïnformeerde toestemming (46 kB))
- het medisch verslag (verschilt per type voorziening) (deel 3 - zie hieronder)
Voor een vergoeding voor de reiskosten van een rolstoelgebruiker voegt u ook nog een medisch verslag rolstoelafhankelijkheid toe (docx bestanddeel 4 - medisch verslag Reiskosten (48 kB).
Een aanvraag is pas ontvankelijk als alle delen volledig zijn ingevuld.
Opsturen naar...
- Stuur de aanvraag via aangetekende brief op (of op een manier die toelaat de datum van indienen met zekerheid vast te stellen)
- Stuur de aanvraag naar het centrale contactpunt van de verzekeringsinstelling (het ziekenfonds) van de zorggebruiker.
- Opgelet: rolstoeladviesteams sturen hun aanvragen niet naar deze contactpunten, maar naar xlsx bestandHet centrale contactpunt per mutualiteit voor facturatieaanvragen van revalidatie-overeenkomsten (51 kB).
Fysieke revalidatieovereenkomsten - deel 3: medisch verslag
- docx bestand7.71 - deel 3: medisch verslag (47 kB)
- docx bestand7.76.5 - deel 3: medisch verslag (52 kB)
- docx bestand7.76.7 - deel 3: medisch verslag (47 kB)
- docx bestand9.69 - deel 3: medisch verslag (49 kB)
Psychosociale revalidatieovereenkomsten - deel 3: medisch verslag
- docx bestand7.72 - deel 3: medisch verslag (44 kB)
- docx bestand7.73 - deel 3: medisch verslag (45 kB)
- docx bestand7.74.003.57 - deel 3: medisch verslag (54 kB)
- docx bestand7.74.004.56 - deel 3: medisch verslag (44 kB)
- docx bestand7.74.017.43 - deel 3: medisch verslag (48 kB)
- docx bestand7.74.05 GAUZZ - deel 3: medisch verslag (47 kB)
- docx bestand7.74.017.43 - deel 3: medisch verslag (48 kB)
- docx bestand7.74.50 - deel 3: medisch verslag (49 kB)
- docx bestand7.74.60 - deel 3: medisch verslag (46 kB)
- docx bestandCAR bilan - deel 3: medisch verslag (43 kB)
- docx bestandCAR groep 1 - deel 3: medisch verslag (43 kB)
- docx bestandCAR groep 2 - deel 3: medisch verslag (44 kB)
- docx bestandCAR groep 3 - deel 3: medisch verslag (44 kB)
- docx bestandCAR groep 4 - deel 3: medisch verslag (47 kB)
- docx bestandCAR groep 5 - deel 3: medisch verslag (44 kB)
- docx bestandCAR groep 6 - deel 3: medisch verslag (44 kB)
- docx bestandCAR groep 7 - deel 3: medisch verslag (44 kB)
- docx bestandCAR groep 8 - deel 3: medisch verslag (45 kB)
- docx bestandCAR groep 9 - deel 3: medisch verslag (45 kB)
- docx bestandCAR groep 10 - deel 3: medisch verslag (45 kB)
- docx bestandCAR groep 11 - deel 3: medisch verslag (44 kB)
- docx bestandCAR groep 12 - deel 3: medisch verslag (44 kB)
- docx bestandCAR groep 13 - deel 3: medisch verslag (44 kB)
- docx bestandCAR groep 14 - deel 3: medisch verslag (45 kB)
- docx bestandCAR groep 20 - deel 3: medisch verslag (45 kB)
Multidisciplinair rolstoeladviesrapport (RAT's) - deel 3: Medisch verslag
- Stuur de aanvraag via aangetekende brief op (of op een manier die toelaat de datum van indienen met zekerheid vast te stellen)
- Opgelet: rolstoeladviesteams sturen hun aanvragen naar xlsx bestandHet centrale contactpunt per mutualiteit voor facturatieaanvragen van revalidatie-overeenkomsten (51 kB).
docx bestand7.90 - deel 3: medisch verslag (46 kB)
Aanvraagformulier voor de vergoeding voor de reiskosten
docx bestanddeel 4 - medisch verslag Reiskosten (48 kB)
Aanvraagformulier voor een tegemoetkoming revalidatie in het buitenland
docx bestandAanvraagformulier revalidatie buitenland (50 kB)
Wanneer voorzieningen met een revalidatieovereenkomst een cliënt willen behandelen, doen ze een aanvraag voor een tegemoetkoming voor revalidatieverstrekkingen. Dat is een aanvraag bij het ziekenfonds van de cliënt om de kosten voor de revalidatieverstrekking te betalen.
Sommige minderjarige zorggebruikers (< 18 jaar) en rolstoelafhankelijke zorggebruikers krijgen een tegemoetkoming voor hun reiskosten naar een voorziening met een revalidatieovereenkomst. De voorziening moet dat melden of een medisch attest van rolstoelafhankelijkheid toevoegen bij hun aanvraag voor tegemoetkomingen.