Formulieren voor de aanvraag van tegemoetkomingen voor revalidatieverstrekkingen

Met deze aanvraagformulieren vraagt een revalidatievoorziening de tegemoetkomingen voor de revalidatieverstrekkingen aan. Ze doen die aanvraag bij het ziekenfonds van de zorggebruiker.

Een aanvraag bevat altijd minstens:
  • het administratief luik (docx bestandDeel 1 - identificatie zorgvoorziening (63 kB))

    • Tot en met 30 april 2021 mag u nog gebruik maken van versie GEZ-2020/10. Gebruik bij voorkeur het nieuwe formulier (versie GEZ-2021/01)

    • Vanaf 1 mei 2021 dient steeds deel 1 - Versie GEZ-202/01 gebruikt te worden. Aanvragen met een oudere versie voor prestaties die starten na 30 april zullen niet meer behandeld worden door de verzekeringsinstellingen

  • de geïnformeerde toestemming van de zorggebruiker (docx bestandDeel 2 - geïnformeerde toestemming (46 kB))
  • het medisch verslag (verschilt per type voorziening) (deel 3 - zie hieronder)

Voor een vergoeding voor de reiskosten van een rolstoelgebruiker voegt u ook nog een medisch verslag rolstoelafhankelijkheid toe (docx bestanddeel 4 - medisch verslag Reiskosten (48 kB)

Een aanvraag is pas ontvankelijk als alle delen volledig zijn ingevuld.

Fysieke revalidatieovereenkomsten - deel 3: medisch verslag

Psychosociale revalidatieovereenkomsten - deel 3: medisch verslag

Multidisciplinair rolstoeladviesrapport (RAT's) - deel 3: Medisch verslag

docx bestand7.90 - deel 3: medisch verslag (46 kB)

Aanvraagformulier voor de vergoeding voor de reiskosten

docx bestanddeel 4 - medisch verslag Reiskosten (48 kB)

Aanvraagformulier voor een tegemoetkoming revalidatie in het buitenland

docx bestandAanvraagformulier revalidatie buitenland (50 kB)

Een tegemoetkoming aanvragen voor revalidatieverstrekkingen

Wanneer voorzieningen met een revalidatieovereenkomst een cliënt willen behandelen, doen ze een aanvraag voor een tegemoetkoming voor revalidatieverstrekkingen. Dat is een aanvraag bij het ziekenfonds van de cliënt om de kosten voor de revalidatieverstrekking te betalen.

Vergoeding voor de reiskosten naar revalidatieovereenkomsten

Sommige minderjarige zorggebruikers (< 18 jaar) en rolstoelafhankelijke zorggebruikers krijgen een tegemoetkoming voor hun reiskosten naar een voorziening met een revalidatieovereenkomst. De voorziening moet dat melden of een medisch attest van rolstoelafhankelijkheid toevoegen bij hun aanvraag voor tegemoetkomingen.