Een tegemoetkoming aanvragen voor revalidatieverstrekkingen

Revalidatievoorzieningen ontvangen tegemoetkomingen voor de revalidatieverstrekkingen die ze bieden aan hun zorggebruikers. Hoeveel die tegemoetkomingen bedragen, is opgenomen in de revalidatieovereenkomst die ze afsluiten met de Vlaamse overheid.

• Zorg en Gezondheid staat in voor de berekening van het forfait voor die tegemoetkoming. Wij herberekenen dat forfait bij indexering. De voorziening kan ook zelf een herberekening aanvragen bij stijging van de personeelskosten door anciënniteit.
• Wanneer een revalidatievoorziening een zorggebruiker wil behandelen, doet ze een aanvraag voor een tegemoetkoming voor revalidatieverstrekkingen bij het ziekenfonds van die zorggebruiker.
• Wanneer die aanvraag wordt goedgekeurd, kan de revalidatievoorziening de revalidatieverstrekkingen factureren aan het ziekenfonds van de zorggebruiker (derdebetalersregeling). Bij het factureren moeten ze de juiste pseudo-nomenclatuurcodes vermelden.

Minderjarigen en zorggebruikers die rolstoelafhankelijk zijn kunnen een vergoeding krijgen voor hun reiskosten.

Een tegemoetkoming voor revalidatieverstrekkingen aanvragen

Wanneer revalidatievoorzieningen een zorggebruiker willen behandelen, doen ze een aanvraag voor een tegemoetkoming voor revalidatieverstrekkingen. Dat is een aanvraag bij het ziekenfonds van de zorggebruiker om de kosten voor de revalidatieverstrekking te betalen.

Hoe indienen?

Deze aanvraag doet u met een gestandaardiseerd aanvraagformulier per type voorziening.

Een aanvraag bevat altijd minsten:

• Het administratief luik
• De geïnformeerde toestemming van de zorggebruiker

• Het gestandaardiseerd medisch verslag (verschilt per type voorziening). U hoeft geen afzonderlijk medisch verslag te bezorgen.

Voor een vergoeding voor de reiskosten van een rolstoelgebruiker, voegt u ook nog een medisch verslag rolstoelafhankelijkheid toe.

Een aanvraag is pas ontvankelijk als alle delen volledig zijn ingevuld. Opgelet: het is de verantwoordelijkheid van voorziening om deze aanvraag volledig in te vullen, niet van de zorggebruiker.

Opsturen naar...

• Stuur de aanvraag via aangetekende brief op (of op een manier die toelaat de datum van indienen met zekerheid vast te stellen)
• Stuur de aanvraag naar het centrale contactpunt van de verzekeringsinstelling (het ziekenfonds) van de zorggebruiker.
• Opgelet: rolstoeladviesteams sturen hun aanvragen niet naar deze contactpunten, maar naar xlsx bestandHet centrale contactpunt per mutualiteit voor facturatieaanvragen van revalidatie-overeenkomsten (51 kB).

De facturen zelf stuurt u ook naar de ziekenfondsen. U vindt de adressen bij de facturatie-instructies.

Wanneer indienen?

Stuur uw aanvraag op:

• In principe vóór u met de revalidatieverstrekkingen begint.
• Tot maximum 30 dagen nadat u al met de revalidatieverstrekkingen begonnen bent. Er kunnen geen tegemoetkomingen toegekend worden voor verstrekkingen van meer dan 30 dagen voor een aanvraag.

De behandeling en controle van uw aanvraag

Vereenvoudigde aanvraagprocedure

1. De verzekeringsinstelling (het ziekenfonds) van de zorggebruiker controleert:
   • de verzekeringsstatus van de zorggebruiker
   • de naleving van de cumulvoorwaarden (bepaalde types zorg mogen niet met elkaar gecombineerd worden) zoals die zijn opgenomen in de revalidatieovereenkomst.
2. Binnen de 15 werkdagen na ontvangst van de aanvraag krijgt u van de verzekeringsinstelling (ziekenfonds) een goedkeuring of een weigering van de aanvraag. Bij een vereenvoudigde aanvraag is geen bijkomende inhoudelijke controle nodig door de zorgkassencommissie.
   • Krijgt u geen beslissing binnen de 15 werkdagen en volgt er dan toch nog een weigering? Dan krijgt u sowieso wel een goedkeuring voor de periode vanaf 30 dagen voor de aanvraag tot 10 dagen na de beslissing van de weigering. Dat biedt rechtszekerheid voor de revalidatievoorziening en geeft de tijd om de zorggebruiker goed door te verwijzen.

Standaard aanvraagprocedure (niet-vereenvoudigd)

1. De verzekeringsinstelling (het ziekenfonds) van de zorggebruiker controleert
   • de verzekeringsstatus van de zorggebruiker
   • de naleving van cumulvoorwaarden (bepaalde types zorg mogen niet met elkaar gecombineerd worden) zoals die zijn opgenomen in de revalidatieovereenkomst.
2. Leidt die eerste controle tot een weigering van de aanvraag, dan ontvangt u die weigering binnen de 15 werkdagen na ontvangst van de aanvraag. Bij goedkeuring van die eerste controle, wordt uw aanvraag doorgestuurd naar de zorgkassencommissie voor medisch inhoudelijke controle. U ontvangt dan nog geen bericht.
3. De zorgkassencommissie beoordeelt de inhoud van de zorgvraag en oordeelt of die past bij de revalidatieverstrekkingen die uw revalidatievoorziening volgens haar overeenkomst kan bieden. De zorgkassencommissie geeft daarover binnen de 20 werkdagen een bindend advies aan het ziekenfonds. Die termijn kan verlengd worden als de zorgkassencommissie bijkomende info moet opvragen om haar advies te kunnen geven.
4. Het ziekenfonds bezorgt u de beslissing over uw aanvraag (goedkeuring of weigering) binnen de 15 werkdagen na ontvangst van het advies van de zorgkassencommissie.

A posteriori controles

In het uitvoeringsbesluit van het overnamedecreet is de mogelijkheid voorzien van a posteriori controles op goedgekeurde revalidatieverstrekkingen. Het zijn controles van de conformiteit van de medische gegevens uit de aanvraag.

Hoe we die controles gaan organiseren, moeten we nog verder uitwerken in samenspraak met de sector.

Overgangsbepaling

Voor 1 januari 2019 gebeurden deze aanvragen via een procedure van het RIZIV en gebeurden de controles door de adviserende artsen van de ziekenfondsen in plaats van door de zorgkassencommissie.

De datum van de prestaties (revalidatieverstrekkingen) bepaalt welke procedure u moet volgen:

• Aanvragen voor tegemoetkoming vanaf 1 januari 2019 waarbij al prestaties gebeurden in december 2018 (30 dagen regel): volg de procedure van het RIZIV
• Aanvragen voor tegemoetkoming vanaf 1 januari 2019 waarbij prestaties pas in 2019 zullen gebeuren: volg de procedure zoals beschreven op deze webpagina.
• Aanvragen voor tegemoetkoming vanaf 1 januari 2019 voor verlenging van tegemoetkoming: volg onze procedure zoals beschreven op deze webpagina.

Wanneer vereenvoudigde of standaard aanvraagprocedure?

In welke gevallen er een vereenvoudigde aanvraagprocedure mogelijk is, werd bepaald in de regelgeving. Het verschilt per type voorziening:

• 1ste aanvraag = 1ste aanvraag voor een nieuwe zorggebruiker
• verlenging: verlenging van een eerder goedgekeurde behandeling van een zorggebruiker